Formulaire de demande de carte E-mail* Coordonnées* Prénom Nom Adresse : code postal et commune* Commencez à saisir votre code postal ou le nom de votre commune.Adresse : numéro et nom de voie* Téléphone* Nom et prénom du second utilisateur Prénom Nom Nom et prénom du troisième utilisateur Prénom Nom Recto de la pièce d'identité du demandeur au format JPEG ou PDF*Taille max. des fichiers : 64 MB.Recto de la pièce d'identité du second utilisateur au format JPEG ou PDFTaille max. des fichiers : 64 MB.Recto de la pièce d'identité du troisième utilisateur au format JPEG ou PDFTaille max. des fichiers : 64 MB.Taxe d'habitation (ou à defaut taxe foncière)*Taille max. des fichiers : 64 MB.Justificatif de domicile de moins d'un anTaille max. des fichiers : 64 MB.Uniquement si votre adresse actuelle est différente de celle présente sur votre document fiscal.Adresse d'envoi (uniquement si différente de celle du dossier) Adresse postale Ville ZIP / Code postal Informations obligatoires* Politique de confidentialitéEn cochant cette case et en soumettant ce formulaire, j'accepte que mes données personnelles soient utilisées par le le SMITOM du Nord Seine-et-Marne pour me recontacter dans le cadre de ma demande indiquée dans ce formulaire. Les informations recueillies ne feront pas l’objet d’un traitement informatique autre que prévu dans le cadre de la mise en œuvre du service souscrit. Pour obtenir plus d'informations sur vos droits et la gestion de vos données à caractère personnelle, nous vous invitons à consulter notre politique de confidentialité. Sans titre Sans titre NameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.