Formulaire en ligne – AAP Give Box Étape 1 sur 2 50% EntrepriseNom de la société(Nécessaire) Nom Adresse(Nécessaire) Adresse postale Ville ZIP / Code postal L'adresse de correspondance est-elle différente ?(Nécessaire) Oui Non Adresse Adresse postale Ville ZIP / Code postal Numéro de SIRET Code NAF Extrait Kbis, fiche SIREN de moins de 3 mois…(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 64 MB.Copie des actes et documents justifiant l’existence juridique de la structure.RIB(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 64 MB.Relevé d’Identité Bancaire ou postal de l’organisme en conformité avec les actes et documents justifiant de l’existence juridique de la structure.InterlocuteurInterlocuteur privilégié du SMITOM(Nécessaire) Prénom Nom Fonction(Nécessaire) Téléphone(Nécessaire) E-mail(Nécessaire) ProjetDescription détaillée du projet et du contexte(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 64 MB.Nombre de personnes potentiellement concernées(Nécessaire)Coût total du projet(Nécessaire) En euros HT.Détail des dépenses estimées par grands postes(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 64 MB.Lieu d'implantation de la future Give Box(Nécessaire) Objectifs, résultats attendus et indicateurs de suivi envisagés(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 64 MB.Bénéfices environnementaux et/ou sociaux économiques estimés exemples : tonnages de déchets évités ou de matières valorisées, innovations sociales…Annexes diversesTaille max. des fichiers : 64 MB.Tout document permettant de mieux appréhender le projet (photos, plans…).Téléchargez, remplissez, scannez et renvoyez grâce au champ ci-après : convention d’octroi d’une subvention 2,76 MB, pdf Acte de candidature(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 64 MB.RGPD(Nécessaire) J’accepte la politique de confidentialité.